El liquen escleroso es la enfermedad inflamatoria crónica más frecuente en mujeres en época de menopausia, aunque también hay casos en los que lo padecen niñas y adolescentes. Esta enfermedad afecta a la vulva y produce un picor insoportable. La prevalencia está en torno al 1 de cada 300 mujeres y 1 de cada 900 niñas.
Se caracteriza por una vulva muy alterada desde el punto de vista anatómico: piel delgada, arrugada, blanquecina, carente de elasticidad, que afecta sobre además al área perianal en forma de 8. Altera la anatomía fusionándose los labios menores y ocultando a veces el clítoris.
Las pacientes, aparte de sentir picor, notan un profundo malestar, pues tienen fisuras que se abren a menudo y sangran y además provoca ulceraciones como consecuencia del rascado intenso.
Es por tanto, una enfermedad que tiene graves consecuencias en la calidad de vida de la mujer, física, mental y emocional. Es todo un reto diagnosticarlo lo antes posible para evitar el deterioro anatomice y lo que es peor, la posible degeneración neoplásica.
El ginecólogo debe explorar la vulva detenidamente en cualquier mujer que acuda a consulta por un prurito de larga duración. Lo ideal sería que la paciente acuda a un centro especializado en patología vulvar o como poco, a un ginecólogo atención, si el prurito es crónico y percibe que su vulva está muy deteriorada y los tratamientos realizados hasta el momento no han conseguido mejorar su cuadro clínico.
Se desconoce la causa y hay muchos factores implicados en su aparición:
- Deficiencia de vitamina A
- Autoinmunidad
- Exceso de elastasa
- Déficit de la 5 alfa reductasa
- Posible componente familiar
- Posibles causas hormonales
- Infecciones
Sintomatología
El adelgazamiento de la piel de la vulva produce prurito, dolor, molestias en las relaciones sexuales, molestias al orinar, etc.
La vulva está enrojecida y edematosa, con placas endurecidas. Es muy frecuente encontrar lesiones debidas al rascado como telangiectasias y hemorragias subendoteliales. Además, presentan erosiones, fisuras y ulceraciones muy molestas en su día a día. Incluso hay mujeres que comentan que les cuesta sentarse de la tirantez tan importante que sufren en su zona genital.
Con el tiempo, se produce una fusión de los labios menores y una estenosis del introito vulvar.
Hay una afectación de la región perianal, en forma de ocho, desde alrededor de la vulva al ano.
En la piel existe hiperqueratosis, adelgazamiento de la epidermis y hialinización de la dermis. Las criptas de la dermis están adelgazadas.
Una de las complicaciones del liquen es la degeneración maligna: que ocurre entre el 3 y el 5 % de los casos sobre todo en aquellas mujeres que abandonan el tratamiento: por lo que es imperativo hacer un cuidadoso seguimiento, ya que es habitual que cuando mejoran sus síntomas lo dejen.
Es preceptivo que el ginecólogo o el dermatólogo realicen biopsia de las zonas de nueva aparición que sean sospechosas y alertar a las pacientes ante endurecimiento de algún área de la vulva.
Tratamiento
Es fundamental que desaparezca el prurito, y por ende el rascado continuo y la inflamación de la piel:
Medidas higiénicas
- Lavado una sola vez al día con jabón intimo con una galénica oleosa, suave, a ser posible de pH neutro o alcalino
- Evitar prendas ajustadas y de fibra: utilizar algodón
- Tratamiento de la incontinencia urinaria, cuando exista, así como de la urgencia miccional
- No utilizar toallas ni papel higiénico seco: siempre secar con secador con aire frio o con alguna compresa de algodón, sin restregar
Fármacos
- Antihistamínicos nocturnos: para que puedan descansar
- Clobetasol al 0,05%: es el corticoide de elección. Hay que mantenerlo siempre, iniciar con una pauta frecuente e ir disminuyendo el intervalo hasta mantenerlo una o dos veces. Por eso, se suma importancia la experiencia del profesional a la hora de decidir las etapas del tratamiento. Se recomienda aplicar una pequeña cantidad y exclusivamente en las zona mucosas afectadas, evitando la piel.
El mecanismo de acción de los corticoides consiste en disminuir la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos de la piel. Con ello se consigue una acción antinflamatoria y una disminución de la vasodilatación capilar que su vez aminora el depósito de fibrina y colágeno, con lo que reducen la formación de queloides.
Hay una primera etapa de tratamiento de ataque con aplicaciones más frecuentes, y luego va en descenso hasta un mantenimiento, muy importante.
Hay que tener en cuenta que es una enfermedad crónica recidivante con riesgo de malignización, por lo que hay que hacer seguimiento médico y recordatorio del tratamiento de la paciente que muchas veces al ENCONTRARSE MEJOR LO ABANDONA.
- Tratamientos hormonales. Ya sean por vía oral, transdérmica o bien locales. Adaptándonos siempre a las preferencias de las pacientes y desde luego a los efectos secundarios individualizados. Fundamental en las mujeres con menopausia precoz o en aquellas con síntomas climatéricos floridos.
- Cremas emolientes. Es fundamental su aplicación a lo largo del día, cada vez que acudan al baño y a demanda, cuando noten sensación de tirantez. Los preparados con espino amarillo son una buena opción tanto por vía oral como local. Constituyen una parte fundamental del tratamiento pues gracias al aumento de hidratación que facilitan, se previenen la pérdida de agua y de calor de la piel y aumentan la absorción de los corticoides. Al ser protectores de la membrana celular protegen la vulva de la agresión por microrganismos y radicales libres. Además, contribuyen a mejorar la elasticidad y por ende la sensación de bienestar. La rutina diaria es básica en estas pacientes y por desgracia a veces reciben tratamientos antimicóticos, etc. que no tienen nada que ver con su enfermedad.
- Tacrolimus. Es un inmunomodulador que se puede usar como segunda línea: es muy irritante por lo que ha de usarse con baja concentración al 0,03% y con alguna crema que disminuya las molestias que ocurren después de su aplicación Las molestias son momentáneas, si bien es recomendable iniciar tratamiento con emolientes varios días y luego aplicarlo muy poco a poco e ir incrementando la frecuencia de aplicación según las indicaciones del profesional adaptadas a su caso.
- Laser de CO2. Es útil en muchos casos para mejorar el trofismo de los tejidos: el calor que desprende estimula las proteínas del shock térmico y conduce a una cascada de acontecimientos en los tejidos cuyo efecto final es el aumento de la elasticidad y el grosor de las mucosas, mejorando el bienestar de la mujer y contribuyendo a aumentar su calidad de vida.
- Plasma rico en factores plaquetarios (PRP). que últimamente se suele usar en combinación con otras terapias para ayudar a regenerar la piel y la mucosa dañada.
- LIPOFILLING con grasa autóloga. Se trata de un tratamiento novedoso. Se centrifuga la grasa de la mujer obtenida de zonas de su abdomen o muslos mediante una pequeña liposucción. Se elige la fracción que contiene el mayor número de factores de crecimiento y mediante pequeñas infiltraciones se distribuye por toda la zona que lo necesite. Muchas veces se aprovecha esta intervención para dar mayor relleno a labios mayores y un aspecto funcional y estético muy conseguido en la vulva de la mujer. Es una opción interesante pues colabora a restaurar en cierta medida la anatomía vulvar y en muchos casos evita que tengamos que recurrir a la cirugía.
- Cirugía. en algunos casos es necesario intervenir a aquellas pacientes con una anomalía severa de la anatomía vulvar. Para favorecer su amplitud y en otros casos para eliminar la fusión de labios menores que ocasiona un ocultamiento del clítoris. Es recomendable preparar durante cierto tiempo los tejidos para que recuperen su trofismo antes de la cirugía y los resultados sean mejores.
- Psicoterapia. Es un complemento fundamental así como asesoramiento sexológico para que las pacientes puedan reanudar las relaciones sexuales acompañadas por profesionales que las ayuden en esta etapa de recuperación de su anatomía.
En resumen, estamos ante una enfermedad crónica, recidivante con posible degeneración maligna. Precisa una atención médica continuada y unos cuidados ininterrumpidos de la zona genital para evitar su reaparición.
Si se detecta a tiempo puede mejorar del todo, y gracias a los tratamientos que disponemos podemos mejorar el aspecto y la funcionalidad de la vulva de estas pacientes de forma notable.
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Agradecer a la ginecóloga Carmen Sanabria por este artículo, por ofrecernos sus conocimientos.
